Antrag auf Ausstellung einer Funkzeugnisersatzbescheinigung (FZW) für ein Seefunkzeugnis
(das vor dem 01. Januar 2003 erworben wurde)

Titel:

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Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*:

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Ich beantrage die Ausstellung einer Ersatzbescheinigung für mein
Allgemeines Seefunkzeugnis
Seefunkzeugnis 1. Klasse
Seefunkzeugnis 2. Klasse
Sonderzeugnis für den Seefunkdienst (Sonderzeugnis)
Allgemeines Sprechfunkzeugnis für den Seefunkdienst (Allgemeines Sprechfunkzeugnis)
Beschränkt Gültiges Sprechfunkzeugnis für Ultrakurzwellen (UKW-Sprechfunkzeugnis)
Funkelektronikzeugnis 1. Klasse
Beschränkt Gültiges Betriebszeugnis für Funker II (UKW-Betriebszeugnis II [BZ II])

Antrag wird wie folgt begründet:
Die Erstausfertigung, erteilt am (Datum - TT.MM.JJJ)
in (Erteilungsort)
durch (ausstellende Behörde)

ist unbrauchbar geworden, da es unleserlich oder beschädigt ist. Das Original-Funkzeugnis ist beigefügt.
ist gestohlen worden. Eine Kopie der Anzeige des Diebstahls bei der Polizei füge ich bei.
ist verloren gegangen oder anderweitig abhanden gekommen.
Hiermit versichere ich, dass dies den Tatsachen entspricht.

Dem Antrag liegen bei:
1. aktuelles Passbild (25x45 mm, ohne Kopfbedeckung), mit Namen auf der Rückseite.
2. ausgefülltes SEPA-Lastschriftmandat über die Ausstellungsgebühr in Höhe von € 18,84 zzgl. € 2,30 für ein Einschreiben bei Rückversand von Originalen; ggf. zzgl.Auslandsporto.3. bei Namensänderung eine Kopie der Namensänderungsurkunde, z.B. Heiratsurkunde.

Mir ist bekannt, dass bei wissentlichen falschen Angaben das erteilte Funkzeugnis entzogen werden kann. Gleichzeitig verpflichte ich mich, im Falle des Wiederauffindens des abhanden gekommenenFunkzeugnisses dieses unverzüglich bei der Zentralen Verwaltungsstelle einzureichen.
Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten gemäß Art. 13 DS-GVO: www.sportbootfuehrerscheine.org/datenschutz




SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE61FUN00000720066
Mandatsreferenznummer: (entspricht der Nummer des Funkzeugnisses und dem Ausstellungstag)

Ich ermächtige den Deutschen Segler-Verband einmalig, die Gebühr für die beantragte Sportbootführerscheinkarte von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.Der Einzug erfolgt in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach Eingang des Antrags.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Sofern das Lastschriftmandat wegen mangelnder Deckung nicht ausgeführt werden konnte, wird die Gebühr zuzüglich der entstandenen Kosten nach einer Woche erneut eingezogen.

IBAN:

BIC:

Name der Bank:

Name Kontoinhaber/in:



Ich habe die Datenschutzerklärung und die Hinweise zum Umgang mit personenbezogenen Daten zur Kenntnis genommen. Mit dem Absenden des Antrags erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.



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